Chirurgie de l’aorte ascendante



L’aorte est la plus grosse artère de notre corps qui part du cœur au niveau du ventricule gauche, passe par le thorax et l’abdomen et se termine au niveau du bassin pour donner les artères des jambes. Elle est composée de deux parties :

  • L’aorte thoracique qui comprend l’aorte ascendante, la crosse de l’aorte et l’aorte descendante
  • L’aorte abdominale

Dans la cage thoracique, l’aorte prend la forme d’une canne avec une partie ascendante, une partie horizontale appelée crosse et une partie descendante qui va se prolonger dans le ventre en traversant le diaphragme. De la crosse de l’aorte naissent les artères à destinée du bras et les artères à destinée du cerveau.

L’aorte ascendante constitue la première partie de l’aorte thoracique, elle démarre au niveau du ventricule gauche du cœur et s’achève à hauteur de la 2ème côte pour être prolongée par la partie horizontale de l’aorte thoracique.
L’aorte thoracique ascendante donne naissance aux vaisseaux coronaires, à destination du cœur.

L’anévrisme de l’aorte ascendante, la dissection de l’aorte et la maladie de la crosse de l’aorte sont les principales pathologies de l’aorte.

Qu’est-ce que l’anévrisme ?

L’anévrisme est une perte de parallélisme entre les parois de l’aorte provoquant une dilatation. Le risque de rupture devient important lorsque cette dilatation atteint un certain diamètre. Les anévrismes peuvent se développer chez le jeune patient comme conséquence d’une maladie du tissu conjonctif qui s’appelle le Syndrome de Marfan ou comme conséquence d’une bicuspidie de la valve aortique. Chez le patient âgé, ils sont généralement dus à un affaiblissement de la paroi conséquence de l’athérosclérose. Les autres causes comme la syphilis, les anévrismes mycotiques et les traumatismes sont très rares.

Qu’est-ce que la dissection aortique?

La dissection aortique est une maladie potentiellement mortelle qui se produit quand une déchirure dans la paroi interne de l’aorte (en général dans la partie thoracique de l’artère) provoque un écoulement de sang entre les couches intérieure et extérieure de cette paroi. Les couches se séparent  ou se dissèquent créant un faux chenal pour l’écoulement du sang. Le grand risque est la rupture de la paroi externe sous l’effet de la pression, provoquant une hémorragie interne, le plus souvent mortelle. Parfois, l’hématome peut s’organiser évoluant vers un tissu fibreux résistant, il s’agit alors de la dissection aortique chronique.

Lorsque la dissection a lieu, le patient peut ressentir une douleur thoracique aiguë, sévère et brutale qui se propage au cou ou dans le bas du dos, une gêne respiratoire (dyspnée), un pouls faible et une hypotension artérielle qui peut être accompagnée d’une paralysie brutale (parésie, monoplégie ou paraplégie).

Docteur Jirari utilise différentes techniques opératoires qui ont fait leur preuve depuis plusieurs années, notamment :

Le remplacement de la valve aortique associé au remplacement de toute l’aorte ascendante avec réimplantation des coronaires, C’est la technique dite de Bentall mise au point en 1968. Cette technique consiste en un remplacement de la valve aortique et de l’aorte ascendante par une prothèse vasculaire en Dacron montée sur une valve mécanique ou biologique, avec réimplantation des artères coronaires. La mise en place d’une bioprothèse évite la prise d’un traitement anticoagulant mais expose au risque de réintervention précoce liée à la dégénérescence accélérée de ces substituts biologiques chez les sujets jeunes.

L’option d’implantation d’une valve mécanique diminue le risque de réintervention mais elle nécessite la prise en permanence d’un traitement anticoagulant pour fluidifier le sang avec une surveillance régulière afin d’éviter un surdosage (risque d’hémorragie) ou un sous-dosage (risque de thrombose).

L’intervention est réalisée avec sternotomie médiane et la mise en place d’une CEC

Chirurgie de l’aorte ascendante avec conservation de la valve aortique


Deux techniques de préservation valvulaire sont utilisées :


La technique du remodeling dite de Yacoub


Mise au point en 1983, elle consiste en un remplacement de la racine aortique au moyen d’un tube en Dacron festonné en trois néosinus de Valsalva, dans lesquels seront réimplantés les ostia coronaires. Le principe de l’intervention est de rétablir la continence valvulaire tout en restaurant une anatomie de la racine aortique proche de la normale. Cependant, le remodeling ne traite pas la dilatation de la base de l’anneau aortique.


La technique de la réimplantation de Tirone David


En 1992, Tirone David propose une approche chirurgicale différente. A la différence de l’intervention de Yacoub, la partie toute initiale de l’aorte (l’anneau aortique) est maintenue par le tube qui sert à remplacer l’aorte si bien qu’il ne peut se dilater au cours du temps. Cela diminue le risque de fuite secondaire. Le remplacement de la racine aortique est réalisé avec réimplantation de la valve par l’intérieur dans un tube en Dacron (technique d’inclusion). Les coronaires droite et gauche sont réimplantées, comme dans un Bentall, à la paroi du tube.




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