Chirurgie valvulaire

Les Valvulopathies


Nous disposons de quatre valves cardiaques qui permettent la circulation du sang dans une seule direction.

En effet, la valve tricuspide à droite et la valve mitrale à gauche qu’on appelle les valves d’admission se ferment lorsque le ventricule se contracte pour éviter le retour du sang vers les oreillettes tandis que les valves de sortie : la valve pulmonaire à droite et la valve aortique à gauche se ferment à la fin de la contraction pour éviter que le sang éjecté ne retourne dans le cœur.

Les maladies valvulaires ou valvulopathies peuvent concerner soit le rétrécissement des valves ou l’insuffisance valvulaire (fuites).

Selon l’état de la valve, le chirurgien choisira entre sa réparation de ou son remplacement.


Remplacement de la valve mitrale


La valve mitrale est une des valves principales du cœur, elle permet le passage du sang oxygéné et provenant des poumons de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche qui pompe le sang vers l’aorte et tous les organes vitaux.

Lorsqu’elle est trop atteinte et ne peut être réparée, le chirurgien peut remplacer cette valve défectueuse ou insuffisante par une prothèse.

Les valves prothétiques peuvent être mécaniques ou biologiques.

Les valves mécaniques composées de titane ou de carbone sont généralement recommandées chez les patients de moins de 65 ans, elles ont une bonne durée de vie mais elles nécessitent un traitement anticoagulant permanent.

Les valves biologiques se dégradent avec le temps et peuvent nécessiter leur remplacement au bout de 10 à 15 ans. Elles sont recommandées chez les patients de plus de 65 ans ou les jeunes femmes désirant avoir des enfants. L’anticoagulant est prescrit uniquement pendant 3 mois après l’intervention.

Le remplacement valvulaire est réalisé sous anesthésie générale  et nécessite la mise en place d’une CEC.


La plastie valvulaire mitrale ou valvuloplastie


La pathologie dégénérative, et surtout lorsqu’il s’agit d’un prolapsus mitral ou d’une ballonisation de la valve mitrale qui est un trouble de dysfonctionnement de cette valve, est une indication de la plastie.

L’endocardite, qui est une inflammation de l’endocarde c-à-d des structures et enveloppe interne du cœur, incluant les valves cardiaques peut être également traitée par un geste de valvuloplastie.

Le but de la chirurgie reconstructrice mitrale est de restaurer une fonction normale à la valve native, associée le plus souvent à un remodelage de l’anneau par une annuloplastie prothétique permettant d’obtenir une ouverture optimale de la valve et une bonne surface de coaptation des feuillets

Un échocardiogramme fait en préopératoire aide le chirurgien à évaluer la possibilité ou non d’un geste conservateur sur la valve mitrale. La plastie la plus commune est caractérisée par la résection d’une partie d’un des deux feuillets valvulaires et par la mise en place d’un anneau semi-rigide autour de la valve, qui permet de fixer la réparation et qui empêche une dilatation ultérieure de l’anneau.


Remplacement de la Valve Aortique


La valvulopathie aortique est très souvent une pathologie de la personne âgée. Il existe cependant des formes congénitales.

Nous pouvons noter deux formes d’atteintes, notamment :

  • La sténose
  •  L’insuffisance aortique nommée également fuite de la valve, cette valvulopathie correspond à une mauvaise fermeture de la valve aortique entraînant un reflux de sang en arrière, vers le ventricule gauche.

La sténose aortique, caractérisée par le rétrécissement de la surface d’ouverture de la valve, est souvent d’origine dégénérative (Vieillissement ou calcification de l’anneau valvulaire et des sigmoïdes) et parfois congénitale.

Des examens cliniques sont réalisés en premier lieu pour évaluer le rythme cardiaque (électrocardiogramme d’effort) et les symptômes ressentis par le patient, ils sont complétés par des examens radiologiques notamment l’échographie cardiaque, l’écho-doppler, voire même une coronarographie.

Le remplacement de la valve aortique est nécessaire lorsque la valve aortique ne peut plus s’ouvrir pour laisser passer le sang ou lorsqu’elle ne retient plus le sang lorsqu’elle se referme.

L’intervention consiste à remplacer la valve native par une prothèse artificielle faite de tissu non biologique, généralement du  carbone pyrolytique très résistant mécanique ou biologique et à aborder l’aorte par une ouverture complète du sternum (Sternotomie totale). Une circulation extracorporelle CEC est installée entre l’oreillette droite et l’aorte ascendante.

La première implantation de prothèse valvulaire aortique fut réalisée en 1961 avec des avancées spectaculaires depuis presque 60 ans.


Remplacement valvulaire aortique par mini-sternotomie


Cette technique, utilisée avec une circulation extracorporelle, consiste à effectuer des incisions thoraciques (10 cm) permettant le passage d’instruments chirurgicaux et de la prothèse valvulaire. Cette technique garantit un accès optimal à l’aorte ascendante et, par conséquence, à la valve aortique, avec le même standard qualitatif obtenu avec la technique standard à thorax ouvert.

La récupération post-opératoire est ainsi réduite ainsi que le séjour du patient aux soins intensifs.

TAVI par sternotomie partielle ou par abord de l’artère fémorale


De son abréviation Transcatheter Aortic Valve Implantation, elle est réalisée sans CEC et consiste, après avoir dilaté la valve aortique calcifiée à l’aide d’un ballonnet, à mettre en place à l’intérieur de celle-ci une bioprothèse valvulaire péricardique qui est déployée par le gonflement d’un ballonnet autour duquel elle a été pliée puis introduite par ponction de l’artère fémorale ou de l’aorte ascendante.
Cette technique est recommandée chez les patients présentant une contre-indication chirurgicale à coeur ouvert.

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